朝霞駅南口徒歩3分の歯医者|かめだ歯科
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「メール」をチェックした方は
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職業
どのような症状がありますか
歯が痛い
詰め物・被せ物が取れた
歯石を取りたい
歯ぐきが腫れた
顎が痛い
歯ぐきから血が出る
歯を白くしたい
歯並びが気になる
歯がしみる
入れ歯の調子が悪い
その他
その他に症状がございましたら
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いつ頃からですか
歯科治療の経験はありますか
あり
なし
その際何か異常はありましたか
アレルギーはありますか
あり
なし
アレルギーの内容
治療中・通院中の病気はありますか
あり
なし
上記で「はい」と答えた方は
該当する項目を選んでください
高血圧
骨粗鬆症
糖尿病
脳血管疾患
喘息
肝炎
心臓病
その他
その他に治療中・通院中の病気がございましたら
こちらにご記入ください
上記で「肝炎」を選んだ方は
何型かご記入ください
服用中の薬はありますか
あり
なし
上記で「はい」と答えた方は
薬剤名をご記入ください
妊娠中ですか
はい
いいえ
上記で「はい」と答えた方は
妊娠何週目かご記入ください
授乳中ですか
はい
いいえ
最後に歯科を受診したのはいつ頃ですか
治療のご要望がありましたら教えてください
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